Žádost o poskytnutí informace

Dětský domov, Jemnice, Třešňová 748 675 31 Jemnice

Žádost o poskytnutí informace

podle zákona č. 106/1999 Sb.,o svobodném přístupu k informacím,

v platném znění

Žadatel:..................................................................................................................................

u fyzické osoby jméno a příjmení, datum narození

u právnické osoby název, identifikační číslo

Adresa:.......................................................................................................................................

u fyzické osoby adresa místa trvalého pobytupřípadně adresu pro doručování, liší-li se od adresy pobytu

u právnické osoby adresu sídla společnosti, sídlo adresu pro doručování, liší-li se od adresy sídla

Telefon:.........................................................E-mail:...............................................

Charakteristika žádosti:...........................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Předání informace:

□ zaslat poštou

□ zaslat e – mailem

□ bude vyzvednuto osobně

Podpis:.....................................................................................................

Převzal:....................................................................................................

Dne:..........................................................................................................

TELEFON FAX E-MAIL

568450335 568450342 domov@ddjemnice.cz

BANKOVNÍ SPOJENÍ IČO

6681620287/100 60418516